Bireyselleştirilmiş Menopoz Hormon Tedavileri
Ovaryan fonksiyonların kaybı ile başlayan ve kadın hayatının yaklaşık üçte birlik dönemini kapsayan menopoz döneminde yaşam süresi ve kalitesi ile ilgili beklentiler giderek artmakta ve menopoza yönelik tedavi ve yaklaşımlar önem kazanmaktadır. Menopozda sıcak basmaları, uzun vadede kemik mineral yoğunluk kaybı, artmış kardiyovasküler hastalık riski, kognitif fonksiyonlarda azalma, depresyon ve cilt yaşlanması gibi semptom ve dejeneratif değişiklikler birçok kadının hayat kalitesi ve sağlığını bozabilmektedir. Değişen ve yaşlanan dünyada amaçlar yaşam kalitesinin artırılması, sağlığın korunması ve hastalıkların önlenmesidir. Bu hedeflere ulaşmanın yolu da semptomların tedavisi, risk faktörlerinin ortadan kaldırılması, risk faktörlerini ortaya koyup onları değiştirme yolu ile hastalıkların önlemesi, hastalıkların tanısı ve tedavisidir.
Menopozda Hormon Tedavisi (MHT) vazomotor semptomların giderilmesi, klimakterik dönemde yaşam kalitesinin iyileştirilmesi, ürogenital semptomların giderilmesi, osteoporozun ve osteoporozla ilgili fraktürlerin önlenmesi, konnektif doku ve epitel atrofisinin önlenmesi amacı ile kullanılır. Hastanın kontrendikasyonu yoksa semptom veya risk faktörlerini değerlendirerek tedaviye başlıyoruz. MHT’nin kontrendike olduğu hastalarda, MHT almak istemeyenlerde, MHT’sini tolere edemeyenler veya 5 yıldan uzun süre MHT kullanan kadınlarda hastanın semptomlarına göre alternatif tedaviler veya lokal tedavi kullanılabilir. Bu arada diğer osteoporoz tedavilerini dikkate almak gerekiyor. MHT de temel prensibler zamanlama (östrojen etkisinin sağlanması, erken başlama), hasta seçimi, genel, kitlesel tedaviden kaçınmak ve bireyselleştirmedir. “Gold standard doz uygulaması” ndan kaçınılması ve yaşla birlikte devam etme süresinin ve dozunun giderek azaltılması önemlidir.
MHT’de temel amaç semptomların giderilmesidir ancak tedavide farklı seçimler ve kombinasyonlar hastanın yaşı, menopozdan sonra geçen süre, gereksinimleri, hastanın tercihleri ve riskleri göz önüne alınarak kararlaştırılır. Yaşa spesifik sağlık gereksinimleri yanında hastalar sağlıklı, normal veya sağlıklı ancak risk faktörleri olan, sağlıklı latent hastalıklı veya semptomatik ve aşikar hastalığı olanlar şeklinde gruplandırılabilir.
MHT’de tek doz, tek tip ve aynı verilim yolunun kullanılması herkes için uygun olamaz. MHT etkileri östrojenin tipi ve dozu ve progestogenlerin tipi ve dozu veya verilim yolu göre değişiklik gösterebilir. MHT de tedavi süresinde zorunlu kısıtlama yoktur ancak MHT’ye devam etme kararı, her kadının bireysel ihtiyaçlarına göre, menopozal takip protokollerinin bir parçası olarak yapılmalıdır.
MHT’de kullanılabilecek değişik tipte östrojen ve progesteronların oral ya da paranteral formları ve veriliş yolları organizmada değişik etkiler oluşturmaktadır. Bu etkilerdeki ortak özellikler dışında kişilerin içerdiği reseptör yoğunluklarının farklılığı nedeni ile de bireysel farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle MHT kişiye özelleştirilmeli, hastalara en uygun hormon preparatının seçilmesi ve ilacın verilme şekli hastanın ihtiyacı doğrultusunda belirlenmelidir. Hastanın yaşı ve kilosu, uterusun olup olmaması, menopoz sonrası geçen süre, hipertansiyon, diabet ve KVH hikayesi, tromboemboli hikayesi ve riski, ailede kanser öyküsü, hastanın MHT alma isteği ve gerekliliği gibi konular dikkate alınarak tedavi bireyselleştirilmelidir.
MHT de östrojen tek başına veya progestojenlerle birlikte kullanılır. Östrojenler oral veya non-oral olarak perkutan jel, transdermal band veya subkutan implant (bukkal and intranasal veriliş terk edildi) yolları ile verilebilir. Kullanım yollarının farklı olması biyolojik farklılıklara neden olur mu veya sadece hastaların seçimi için mi değişik alternatifler mi sağlar bilinmelidir. Eşdeğer dozlar verildiği sürece farklı kullanım yollarının semptomatik rahatlama ve kemik korumasında farkı yoktur. Non-oral östrojenin karaciğer üzerine etkisi çok az iken oral verilişte karaciğere fazla miktarda geçerek bazı karaciğer faktörlerinin salınımına neden olan “İlk-geçiş” etkisine neden olur. Böylece değişik veriliş yolları arasındaki fark ilk-geçiş etkisi sonucunda oluşan ve çoğu kardiyovasküler sistem üzerine etki eden metabolik değişikliklere bağlıdır. Bu nedenle doz, tip ve verilme yollarının önemi olabilir. İlk geçiş etkisi LDL kolesterol, lipoprotein(a) ve insulin rezistansının daha fazla azalmasında ve HDL kolesterolün daha fazla artmasında yarar sağlar. Trigliseritlerin artması ve kuagulasyon aktivasyonu istenmeyen etkilerdir. Oral ve transdermal HRT’nin kardiyovasküler etkileri vasküler endotelial fonksiyon, anjiotensin-converting-enzim aktivitesi ve birçok enflamasyon markırlarında düzeltme yapmaları yönünden çok benzerdirler. Oral MHT erişkin diyabeti veya metabolik sendrom gibi insülin rezistansı olan hastalarda, transdermal HRT ise kuagulasyon bozuklukları olan kadınlarda tercih edilebilir. Ancak hastaların büyük bir kısmı kişisel tercihlerine göre karar vermektedirler.
Progestinlerin tamamı progestinerjik aktivite gösterirken bir kısmı diğer steroid reseptörlere bağlanarak istenmeyen biyolojik etkilere de yol açmaktadır. Aslında dokulara göre farklı olmak üzere progestinler östrojenlerin etkisini artırır veya etkiye karşı koyarlar, bu nedenle MHT’de progestinlerin klinik olarak seçiminin potansiyel pozitif veya zararlı etkilerin ortaya çıkmasında rolleri çok önemlidir. Selektif bir progesteron relatif olarak düşük dozlarda progesteronik etki göstermelidir, androjenik etki sadece relatif yüksek dozlarda ortaya çıkmalıdır. Progesteron etkisinin maksimum olma derecesi ve androjen etkisinin minimum olma derecesi progesteronun selektivitesini gösterir. Dydrogesterone ve drospirenone gibi yeni progestinler diğer progestinlere göre oldukça farklı etkiler gösterirler, etkileri özellikle kardiyovasküler sistem ve meme için önemlidir.
Obez postmenopozal kadınlarda artmış arteriyel HT, dislipidemi, DM, meme kanseri, KVH, VTE rikleri semptomların şiddeti ve kırık risklerine göre bireysel olarak değerlendirilmelidir. Tedavi başlanırsa en düşük etkili doz ve transdermal yol ilk tercih edilmelidir.
KVH kadınlarda en önemli ölüm nedenidir. KVH için koruyucu yöntemler: egzersiz, nutrisyonel modifikasyonlar, kilo verme, sigaranın bırakılması, ilave yararlı yöntemler: kan basıncının düşürülmesi, lipid profilinin iyileştirilmesi, diabetin kontrolü, trombosit adhezyonun azaltılması, nörohumoral sistemin modülasyonudur ancak MHT erken menopozal dönemde başlanıp uzun süre kullanılırsa kardiyoprotektif etkinin olacağına dair de kanıtlar mevcuttur. MHT diyabetin risklerini azaltır ve insülin rezistansını düzelterek lipid profili ve metabolik sendrom gibi KVH için olan risk faktörlerine olumlu etkisi olur. 60 yaş altındaki yeni menopoza girmiş ve bilinen KVH olmayan kadınlarda HT nin başlanması erken dönemde harabiyete neden olmaz hatta mortalite ve morbiditeyi de azaltabilir. 60 yaşından sonra HT nin devamı kar/zarar analizinin sonucuna göre karar verilir. RCT ‘lar MHT nin 50 yaş üzerinde primer korunmada rolü olmadığını göstermekte ancak bilgilerin çoğu KEE and MPA ile sınırlıdır. MHT’nin KVH dan sekonder korunmada yeri yoktur. Menopozal semptomlarda etkili en düşük E dozu kullanılmalıdır. Önceden KVH olanlar veya KVH riski olanlarda ilk seçim transdermal HT’dir. Hekim tarafından düzenli izlem önerilmektedir.
Venöz tromboemboli riski yaşla birlikte artar ve obezite ve trombogenik mutasyonlar ile pozitif korelasyon gösterir. Tek başına veya progestinlerle kombine oral östrogen kulanımı postmenopozal kadınlarda VTE riskini artırır. Transdermal östrojen ile metabolik ilk geçiş yolu olan karaciğere uğramadığı için oral HT ile ilişkili riskler görülmeyebilir. Obez kadınlarda transdermal HT tercih edilmeli. VTE öyküsü ve bazı hastalarda VTE aile öyküsü (trombotik bir mutasyonla ilişkili ise) varsa oral HT kontrendikedir, non-histerektomize kadınlarda mikronize progesteron ve didrogesteron tercih edilmelidir.
HT, yaşlı kişilerde artan pıhtılaşma riski nedeni ile derin ven trombozu, iskemik inme ve pulmoner emboli ile ilişkili görülmektedir. İleri yaşta koruyucu amaçlı EPT verilmemelidir.
ET veya EPT erken menopozda kemik kaybının önlenmesinde ve geç menopozda kemik kitlesinin artmasında bifosfonatlar kadar etkilidir. Progesteron ile veya tek başına östrojen kalça ve vertebral kırıkları önler. HT postmenopozal osteoporozu önlemede ve tedavide ilk seçenek ilaç grubunda değildir. Hormon tedavisinin alternatif tedavilerin uygulanamadığı veya yan etki nedeni ile kullanılamadığı durumlarda osteoporotik kırık riskini azaltma ve kemik kaybını önleme gibi kullanım alanı vardır. ET/EPT başlamanın en optimal zamanı ve tedavi süresi halen netleşmemiştir. Erken menopozda ET/EPT tedavi amacı ile kullanılabilir. HT’nin yararları tedavi kesilmesinden hemen sonra kaybolur.
Sonuç olarak MHT başlanması hasta ile doktoru arasında tartışılacak bir konudur. Her hasta tedaviden önce mutlaka ihtiyaçlar ve risk faktörleri yönünden taranmalıdır. Bireyselleştirme MHT’nin risk/yararları ile ilgili hali hazırdaki verilerin gözden geçirilerek, o kişi için değerlendirilmesi, bilgilendirilmesi; tedaviye başlama, sürdürme veya sonlandırma konusunda kişiye uygun kararların alınmasına izin verir. MHT’nin kullanımı, yaşam stilinde modifikasyonlar ve diğer önleyici tedbirler (özellikle sigara, alkol kullanımının kesilmesi) gibi tüm koruyucu stratejilerin bir parçası olmalıdır. MHT’ne menopozal geçiş döneminde başlanması, klimakterik komplikasyonlara karşı koruma sağlar görünmektedir. Progestinler sadece endometriumun korunması için gereklidirler. Direkt genital salınımlı sistemler avantajlı olabilir. Menopoz yaşı ve süresi dikkate alınarak doz ve rejim semptomları rahatlatacak mümkün olan en düşük dozlar (KEE için 0.625 mg’dan, mikronize 17-β östradiol için 1 mg’dan, transdermal 17-β-östradiol için 0.05 mg’dan düşük dozlar) tercih edilmelidir. Düşük ve ultra düşük dozların vasomotor semptomların, genital atrofinin tedavisinde ve kemik kaybının önlenmesinde etkinliği gösterilmiştir ve yan etkileri standart doz tedavilerden daha azdır. Kırıklar, kardiyovasküler ve meme hastalıkları üzerine etkileri için çalışmalar gerekmektedir. Onam alınan ve ciddi şikayetleri olan kadınlarda MHT semptomların kontrolü ve sonrasında yaşam kalitesinin artırılması için kullanıldığında ek olarak elde edilen kemik, kalp ve olasılıkla 60 yaşın altında kognitif yararlar anlamlı olarak artmayan risklerden daha ağır gelir. Ancak menopoza yakın dönemde osteoporozun önlenmesi hariç kronik hastalıkların önlenmesi amacı ile önerilmesi için veriler henüz yeterli kuvvette değildir.
Menopozda Hormon Tedavisi (MHT) vazomotor semptomların giderilmesi, klimakterik dönemde yaşam kalitesinin iyileştirilmesi, ürogenital semptomların giderilmesi, osteoporozun ve osteoporozla ilgili fraktürlerin önlenmesi, konnektif doku ve epitel atrofisinin önlenmesi amacı ile kullanılır. Hastanın kontrendikasyonu yoksa semptom veya risk faktörlerini değerlendirerek tedaviye başlıyoruz. MHT’nin kontrendike olduğu hastalarda, MHT almak istemeyenlerde, MHT’sini tolere edemeyenler veya 5 yıldan uzun süre MHT kullanan kadınlarda hastanın semptomlarına göre alternatif tedaviler veya lokal tedavi kullanılabilir. Bu arada diğer osteoporoz tedavilerini dikkate almak gerekiyor. MHT de temel prensibler zamanlama (östrojen etkisinin sağlanması, erken başlama), hasta seçimi, genel, kitlesel tedaviden kaçınmak ve bireyselleştirmedir. “Gold standard doz uygulaması” ndan kaçınılması ve yaşla birlikte devam etme süresinin ve dozunun giderek azaltılması önemlidir.
MHT’de temel amaç semptomların giderilmesidir ancak tedavide farklı seçimler ve kombinasyonlar hastanın yaşı, menopozdan sonra geçen süre, gereksinimleri, hastanın tercihleri ve riskleri göz önüne alınarak kararlaştırılır. Yaşa spesifik sağlık gereksinimleri yanında hastalar sağlıklı, normal veya sağlıklı ancak risk faktörleri olan, sağlıklı latent hastalıklı veya semptomatik ve aşikar hastalığı olanlar şeklinde gruplandırılabilir.
MHT’de tek doz, tek tip ve aynı verilim yolunun kullanılması herkes için uygun olamaz. MHT etkileri östrojenin tipi ve dozu ve progestogenlerin tipi ve dozu veya verilim yolu göre değişiklik gösterebilir. MHT de tedavi süresinde zorunlu kısıtlama yoktur ancak MHT’ye devam etme kararı, her kadının bireysel ihtiyaçlarına göre, menopozal takip protokollerinin bir parçası olarak yapılmalıdır.
MHT’de kullanılabilecek değişik tipte östrojen ve progesteronların oral ya da paranteral formları ve veriliş yolları organizmada değişik etkiler oluşturmaktadır. Bu etkilerdeki ortak özellikler dışında kişilerin içerdiği reseptör yoğunluklarının farklılığı nedeni ile de bireysel farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle MHT kişiye özelleştirilmeli, hastalara en uygun hormon preparatının seçilmesi ve ilacın verilme şekli hastanın ihtiyacı doğrultusunda belirlenmelidir. Hastanın yaşı ve kilosu, uterusun olup olmaması, menopoz sonrası geçen süre, hipertansiyon, diabet ve KVH hikayesi, tromboemboli hikayesi ve riski, ailede kanser öyküsü, hastanın MHT alma isteği ve gerekliliği gibi konular dikkate alınarak tedavi bireyselleştirilmelidir.
MHT de östrojen tek başına veya progestojenlerle birlikte kullanılır. Östrojenler oral veya non-oral olarak perkutan jel, transdermal band veya subkutan implant (bukkal and intranasal veriliş terk edildi) yolları ile verilebilir. Kullanım yollarının farklı olması biyolojik farklılıklara neden olur mu veya sadece hastaların seçimi için mi değişik alternatifler mi sağlar bilinmelidir. Eşdeğer dozlar verildiği sürece farklı kullanım yollarının semptomatik rahatlama ve kemik korumasında farkı yoktur. Non-oral östrojenin karaciğer üzerine etkisi çok az iken oral verilişte karaciğere fazla miktarda geçerek bazı karaciğer faktörlerinin salınımına neden olan “İlk-geçiş” etkisine neden olur. Böylece değişik veriliş yolları arasındaki fark ilk-geçiş etkisi sonucunda oluşan ve çoğu kardiyovasküler sistem üzerine etki eden metabolik değişikliklere bağlıdır. Bu nedenle doz, tip ve verilme yollarının önemi olabilir. İlk geçiş etkisi LDL kolesterol, lipoprotein(a) ve insulin rezistansının daha fazla azalmasında ve HDL kolesterolün daha fazla artmasında yarar sağlar. Trigliseritlerin artması ve kuagulasyon aktivasyonu istenmeyen etkilerdir. Oral ve transdermal HRT’nin kardiyovasküler etkileri vasküler endotelial fonksiyon, anjiotensin-converting-enzim aktivitesi ve birçok enflamasyon markırlarında düzeltme yapmaları yönünden çok benzerdirler. Oral MHT erişkin diyabeti veya metabolik sendrom gibi insülin rezistansı olan hastalarda, transdermal HRT ise kuagulasyon bozuklukları olan kadınlarda tercih edilebilir. Ancak hastaların büyük bir kısmı kişisel tercihlerine göre karar vermektedirler.
Progestinlerin tamamı progestinerjik aktivite gösterirken bir kısmı diğer steroid reseptörlere bağlanarak istenmeyen biyolojik etkilere de yol açmaktadır. Aslında dokulara göre farklı olmak üzere progestinler östrojenlerin etkisini artırır veya etkiye karşı koyarlar, bu nedenle MHT’de progestinlerin klinik olarak seçiminin potansiyel pozitif veya zararlı etkilerin ortaya çıkmasında rolleri çok önemlidir. Selektif bir progesteron relatif olarak düşük dozlarda progesteronik etki göstermelidir, androjenik etki sadece relatif yüksek dozlarda ortaya çıkmalıdır. Progesteron etkisinin maksimum olma derecesi ve androjen etkisinin minimum olma derecesi progesteronun selektivitesini gösterir. Dydrogesterone ve drospirenone gibi yeni progestinler diğer progestinlere göre oldukça farklı etkiler gösterirler, etkileri özellikle kardiyovasküler sistem ve meme için önemlidir.
Obez postmenopozal kadınlarda artmış arteriyel HT, dislipidemi, DM, meme kanseri, KVH, VTE rikleri semptomların şiddeti ve kırık risklerine göre bireysel olarak değerlendirilmelidir. Tedavi başlanırsa en düşük etkili doz ve transdermal yol ilk tercih edilmelidir.
KVH kadınlarda en önemli ölüm nedenidir. KVH için koruyucu yöntemler: egzersiz, nutrisyonel modifikasyonlar, kilo verme, sigaranın bırakılması, ilave yararlı yöntemler: kan basıncının düşürülmesi, lipid profilinin iyileştirilmesi, diabetin kontrolü, trombosit adhezyonun azaltılması, nörohumoral sistemin modülasyonudur ancak MHT erken menopozal dönemde başlanıp uzun süre kullanılırsa kardiyoprotektif etkinin olacağına dair de kanıtlar mevcuttur. MHT diyabetin risklerini azaltır ve insülin rezistansını düzelterek lipid profili ve metabolik sendrom gibi KVH için olan risk faktörlerine olumlu etkisi olur. 60 yaş altındaki yeni menopoza girmiş ve bilinen KVH olmayan kadınlarda HT nin başlanması erken dönemde harabiyete neden olmaz hatta mortalite ve morbiditeyi de azaltabilir. 60 yaşından sonra HT nin devamı kar/zarar analizinin sonucuna göre karar verilir. RCT ‘lar MHT nin 50 yaş üzerinde primer korunmada rolü olmadığını göstermekte ancak bilgilerin çoğu KEE and MPA ile sınırlıdır. MHT’nin KVH dan sekonder korunmada yeri yoktur. Menopozal semptomlarda etkili en düşük E dozu kullanılmalıdır. Önceden KVH olanlar veya KVH riski olanlarda ilk seçim transdermal HT’dir. Hekim tarafından düzenli izlem önerilmektedir.
Venöz tromboemboli riski yaşla birlikte artar ve obezite ve trombogenik mutasyonlar ile pozitif korelasyon gösterir. Tek başına veya progestinlerle kombine oral östrogen kulanımı postmenopozal kadınlarda VTE riskini artırır. Transdermal östrojen ile metabolik ilk geçiş yolu olan karaciğere uğramadığı için oral HT ile ilişkili riskler görülmeyebilir. Obez kadınlarda transdermal HT tercih edilmeli. VTE öyküsü ve bazı hastalarda VTE aile öyküsü (trombotik bir mutasyonla ilişkili ise) varsa oral HT kontrendikedir, non-histerektomize kadınlarda mikronize progesteron ve didrogesteron tercih edilmelidir.
HT, yaşlı kişilerde artan pıhtılaşma riski nedeni ile derin ven trombozu, iskemik inme ve pulmoner emboli ile ilişkili görülmektedir. İleri yaşta koruyucu amaçlı EPT verilmemelidir.
ET veya EPT erken menopozda kemik kaybının önlenmesinde ve geç menopozda kemik kitlesinin artmasında bifosfonatlar kadar etkilidir. Progesteron ile veya tek başına östrojen kalça ve vertebral kırıkları önler. HT postmenopozal osteoporozu önlemede ve tedavide ilk seçenek ilaç grubunda değildir. Hormon tedavisinin alternatif tedavilerin uygulanamadığı veya yan etki nedeni ile kullanılamadığı durumlarda osteoporotik kırık riskini azaltma ve kemik kaybını önleme gibi kullanım alanı vardır. ET/EPT başlamanın en optimal zamanı ve tedavi süresi halen netleşmemiştir. Erken menopozda ET/EPT tedavi amacı ile kullanılabilir. HT’nin yararları tedavi kesilmesinden hemen sonra kaybolur.
Sonuç olarak MHT başlanması hasta ile doktoru arasında tartışılacak bir konudur. Her hasta tedaviden önce mutlaka ihtiyaçlar ve risk faktörleri yönünden taranmalıdır. Bireyselleştirme MHT’nin risk/yararları ile ilgili hali hazırdaki verilerin gözden geçirilerek, o kişi için değerlendirilmesi, bilgilendirilmesi; tedaviye başlama, sürdürme veya sonlandırma konusunda kişiye uygun kararların alınmasına izin verir. MHT’nin kullanımı, yaşam stilinde modifikasyonlar ve diğer önleyici tedbirler (özellikle sigara, alkol kullanımının kesilmesi) gibi tüm koruyucu stratejilerin bir parçası olmalıdır. MHT’ne menopozal geçiş döneminde başlanması, klimakterik komplikasyonlara karşı koruma sağlar görünmektedir. Progestinler sadece endometriumun korunması için gereklidirler. Direkt genital salınımlı sistemler avantajlı olabilir. Menopoz yaşı ve süresi dikkate alınarak doz ve rejim semptomları rahatlatacak mümkün olan en düşük dozlar (KEE için 0.625 mg’dan, mikronize 17-β östradiol için 1 mg’dan, transdermal 17-β-östradiol için 0.05 mg’dan düşük dozlar) tercih edilmelidir. Düşük ve ultra düşük dozların vasomotor semptomların, genital atrofinin tedavisinde ve kemik kaybının önlenmesinde etkinliği gösterilmiştir ve yan etkileri standart doz tedavilerden daha azdır. Kırıklar, kardiyovasküler ve meme hastalıkları üzerine etkileri için çalışmalar gerekmektedir. Onam alınan ve ciddi şikayetleri olan kadınlarda MHT semptomların kontrolü ve sonrasında yaşam kalitesinin artırılması için kullanıldığında ek olarak elde edilen kemik, kalp ve olasılıkla 60 yaşın altında kognitif yararlar anlamlı olarak artmayan risklerden daha ağır gelir. Ancak menopoza yakın dönemde osteoporozun önlenmesi hariç kronik hastalıkların önlenmesi amacı ile önerilmesi için veriler henüz yeterli kuvvette değildir.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Bireyselleştirilmiş Menopoz Hormon Tedavileri" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Op.Dr. Nilgün TURHAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Op.Dr. Nilgün TURHAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
